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Blog da Comunidade Científica de Enfermagem

A Enfermagem é uma profissão "única". Penso que nisto todos estamos de acordo.

Realizamos intervenções decididas por nós, intervenções decididas por outros, intervenções que deviam ser decididas por outros mas são decididas por nós e intervenções que deviam ser decididas por nós mas são decididas por outros. Quem as faz é sempre o enfermeiro e poucas vezes recebe o mérito pelo ato.

Quem não conhece a profissão não vê mais do que meia dúzia de injeções durante o turno ou umas quantas fraldas mudadas. Quem conhece vê tanto que nem sabe como começar a descrever o que vê. Não é fácil atribui valor a uma profissão que não se sabe descrever com rigor, nem é fácil "vender" serviços centrados na promoção da saúde (o mercado existe para a resolução de problemas e o resto fica para segundo plano).

Começamos a trabalhar com a pessoa antes até de ela nascer ou ser concebida, continuamos ao nascimento, adolescência, idade adulta, "terceira idade", e mesmo depois do falecimento continuamos a cuidar, sempre na saúde e na doença, sem mãos a medir para tanto que pode ser feito.

Mas em que trabalham então os enfermeiros para poderem decidir "autonomamente" sobre algum assunto? Quem diz que o enfermeiro faz o que o médico manda tem razão? Ou será mais verdade quem o enfermeiro tem a sua intervenção com o utente, independentemente da origem das necessidades deste?

Este é apenas um artigo de opinião, logo não é ciência, nem muito menos uma sugestão para outros seguirem, apenas uma breve reflexão sobre o que é a autonomia, onde pode começar e onde deveria acabar.

Não é fácil definir "decisão autónoma de enfermagem". Decisões todos tomamos desde o momento que acordamos, mas baseadas em quê? O que torna uma decisão pertinente, autónoma, e no âmbito da disciplina de enfermagem?

Quando seguimos um protocolo estaremos a tomar uma decisão? Podemos dizer "Eu decidi dar glicose hipertónica perante uma pessoa com glicemia de 55mg/dl"? Administrei porque o protocolo "mandou", porque o conhecimento científico "diz" que é boa prática, ou porque eu decidi dar? Há autonomia ou não nestas intervenções? Como exemplos mais complexos temos a triagem de manchester ou os algoritmos de suporte avançado de vida. Quando uso estes protocolos posso dizer que tomo decisões? Toda a norma exige bom senso, ou juízo clínico para a sua adequação ou não ao momento, mas qual a decisão que predomina? A decisão de quem executa, ou a decisão de quem elabora o protocolo? Nestes casos não acredito que possamos falar em decisão autónoma de enfermagem, dado que tudo está previamente avaliado e delineado. Podemos sempre assumir a responsabilidade por qualquer desvio que seja necessário para proteger a pessoa, mas estes casos parecem-me mais excepções que regras.

Outra das grandes áreas de intervenção prende-se com a administração de fármacos. Em Portugal o ato de prescrição de fármacos é médico, como tal a decisão sobre os mesmos cabe exclusivamente a estes profissionais. Também as indicações sobre diluição e administração estão devidamente estudadas e divulgadas nas bulas pela indústria farmacêutica. Tomar boas decisões nesta área significa seguir as indicações dos laboratórios (e há muito para ler nesta área). Bons profissionais conhecem bem estas indicações, mas também não podemos chamar a estas intervenções como "autónomas", dado que o conhecimento está todo do lado das outras ciências e as indicações claramente descritas.

No seguimento da ideia anterior, muitos devem ter pensado "mas eu decido se administro ou não dado poder ter existido um lapso na prescrição". Isto é verdade, mas não podemos dizer que tomamos decisões para substituir os outros quando estes erram. Seja na prescrição de fármacos, ou exames, ou troca de utentes, ou utentes esquecidos, ou papeis perdidos ou mal preenchidos. Se há coisa que os enfermeiros devem deixar de ser é "paus para toda a obra". Se ocorreu um erro que colocou em causa a segurança da pessoa, este deve ser reportado internamente para se desenvolverem meios de prevenção futura de problemas idênticos. Cada vez que resolvemos o problema pelos outros, normalmente "por baixo da mesa", estamos a multiplicar a probabilidade deste vir a ocorrer.

Se tudo isto são decisões tomadas por outros profissionais, onde é que os enfermeiros tomam decisões autonomamente? Esta é uma das questões que podemos resolver facilmente de um ponto de vista mais teórico que prático.

Se a enfermagem é uma disciplina e uma ciência, com corpo de conhecimentos próprios, então, na minha opinião, a tomada de decisão autónoma só pode estar centrada à volta destes conhecimentos (o que é nosso e não os conhecimentos que vamos "adquirindo" das outras disciplinas ao longo da carreira). Não tem interesse termos enfermeiros excelentes a diagnosticar fraturas, pneumonias ou enfartes (sem desvalorizar o papel importante na vigilância e identificação de sinais e sintomas), porque quando um utente tiver um destes problemas ele vai preferir pagar a qualquer médico do que recorrer a um bom enfermeiro.

Como posso então analisar se uma decisão que tomei foi na minha área e, como tal, autónoma e legítima? De uma forma geral, devo ser eu a diagnosticar claramente o problema e a resolvê-lo. Se intervir em problemas que são diagnosticados e resolvidos por outros profissionais, é da responsabilidade destes a prescrição das intervenções, por muito que isso atinja o nosso orgulho.

Exemplos simples de intervenções autónomas tomadas diariamente por enfermeiros? Avaliação e decisão terapêutica na abordagem à pessoa com feridas (as que são da nossa área), todo o trabalho realizado na promoção da autonomia de uma pessoa com uma parésia recente ou uma ostomia, na capacitação de um familiar para cuidar de um idoso, na promoção de uma limpeza eficaz das vias aéreas, na gestão da ansiedade peri-operatória, no apoio à maternidade, entre muitas outras áreas. Problemas identificados por enfermeiros e resolvidos por enfermeiros.

Mas, como referi desde o início, esta é apenas uma opinião. Seguramente muitos irão discordar e argumentar em vários outros sentidos, o que é um excelente sinal. É importante discutir e tomar posições sobre o que acreditamos. Não chega pegar em apitos e exigir mais e melhor, é necessário começar a saber qual é o nosso portfólio de serviços e vendê-lo muito bem.

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